LA DISFUNCIÓN CRÁNEOMANDIBULAR
EN TERAPIA EN AGUA

 

ELISA MUÑOZ BLANCO

INSTITUTO DE FORMACIÓN WATSUPATH

I CONGRESO INTERNACIONAL DE TERAPIAS ACUÁTICAS DE COSTA RICA

 

25-26 JULIO 2015

 

Fisiología articular del complejo craneocervicomandibular

Antes de entrar en el estudio de la anatomía funcional de la articulación temporomandibular (ATM) es necesario saber que la ATM forma parte de una complejo sistema denominado craneocervicomandibular, verdadera unidad biomecánica funcional del aparato estomatognático. Dentro de él, la ATM es el eje más importante que trabaja junto con el complejo articular occipitoatloidoaxoideo, el raquis cervical, el sistema suspensor del hueso hioides (que pone en comunicación la ATM con la cintura escapular), la articulación dentaria, la morfología, número y posición de los dientes,… es decir, un conjunto de estructuras cuya función está relacionada e integrada dentro del complejo craneocervicomandibular.

Por tanto, la normalización de la ATM forma parte del equilibrio craneocervicomandibular, que a su vez es parte de un equilibrio más general neuromusculoarticular y que tal normalización no sólo es la resultante de un equilibrio mecánico, sino también de la expresión somática de la personalidad, de los hábitos de comportamiento, de las relaciones afectivas y de la interacción socioambiental del individuo.

ANATOMÍA DE LA ATM

La ATM representa la articulación del cóndilo de la mandíbula con la porción escamosa del hueso temporal. Es una articulación sinovial y compuesta, biomecánicamente realiza movimientos de giro o en bisagra y movimientos de traslación con deslizamiento. Además tiene características que le son propias y que la diferencian de otras articulaciones del organismo:

 

El cartílago que tapiza las superficies articulares es fibrocartílago. Este tejido conjuntivo denso, avascular en casi toda su extensión, proporciona a la articulación una elevada resistencia a la fricción y a la compresión. Presenta además capacidad de remodelado y reorganización de sus fibras en función de su demanda.

 

Las dos estructuras óseas que articulan poseen dientes, cuya forma, posición y función ejercen una influencia decisiva en la dinámica de la articulación.

 

La ATM está formada por el cóndilo mandibular y la superficie glenoidea del temporal. Estos dos huesos están separados por un disco articular.

Las superficies articulares funcionales son ambas convexas. Esta incongruencia articular requiere de la presencia del disco articular para adecuar las superficies articulares al movimiento sin fricción.

 

MEDIOS DE UNIÓN:

  1. Cápsula articular
  2. Ligamentos: principales o directos, los colaterales y el Témporomandibular, y los accesorios: esfeno-mandibular y estilo-mandibular

 

MUSCULATURA QUE PARTICIPA EN LOS MOVIMIENTOS DE LA ATM:

  1. Masticatorios: temporal, masetero, pterigoideo medial y pterigoideo lateral.
  2. Suprahioideos: genihioideo, milohioideo, digástrico y estilohioideo.
  3. Infrahioideos: esternotiroideo, tirohioideo, esternocleidohioideo y omohioideo.

 

MOVIMIENTOS:

  1. Apertura y cierre: detrusión, surtrusión
  2. Hacia delante: protrusión
  3. Hacia atrás: retrusión
  4. Hacia los lados: diducción
  5. Como conjunto: masticación

 

BIOMECÁNICA:

Apertura:

El cóndilo mandibular rueda hacia atrás y se desliza hacia delante. Es un movimiento combinado de rotación y traslación con deslizamiento.

Los músculos involucrados son el pterigoideo lateral y el digástrico.

Cierre:

Movimiento inverso: los cóndilos van hacia atrás y se produce una rotación hacia delante.

Los músculos involucrados son el masetero, el temporal, y los pterigoideos mediales.

 

Concepto de globalidad con participación de la ATM

La ATM relaciona el cráneo con el sistema miofascial, definiendo así una “globalidad funcional” responsable del mantenimiento de la función dinámica (de movimiento) y la función estática (de equilibrio) de todo el organismo.

Los estudios sobre las diferentes posturas de la cabeza han demostrado que la proyección anterior de esta conlleva un acortamiento y mayor tensión de los músculos cervicales posteriores, lo que pude llegar a provocar cambios en los contactos oclusales (Gonzales, 1996. Armijo, 2001).

En la función de equilibrio juega un papel fundamental la cabeza (segmento cervico-cefálico) dado que los segmentos subyacentes se deben adaptar para verticalizar la cabeza y horizontalizar la mirada. Eso se realiza gracias a tres sistemas neuromusculares:

  • Reflejos desencadenados por el apoyo del pie.
  • Sistema vestibulolaberíntico
  • Reflejo oculomotor

La función estática se constituye por dos sistemas reflejos inseparables:

  • Ascendente, que tiene el pie como punto de partida
  • Descendente, que tiene la cabeza como punto de partida

Así, en las disfunciones de la ATM deben examinarse ambos sistemas, ascendente y descendente, para determinar la causa de la disfunción.

Para ello, se hace un examen de pie (estudio del pie y de las adaptaciones al pie plano y valgo; postura global, equilibrio de las cinturas, movilidad cervical, convergencia ocular), y un examen en decúbito. Si el problema es descendente se deriva al odontólogo para mejorar la relación dentodental, y si es de origen ascendente se inicia la fisioterapia (cadenas musculares, cinética bucal, etc.).

La fascia

La fascia es el fuerte tejido conectivo que mantiene unido el cuerpo y que envuelve sin excepción cada estructura. Es la responsable del comportamiento biomecánico del cuerpo (Pilat, 2009).

Funciones de la Fascia:

  • Protección, Sostén, Cohesión, Suspensión
  • Absorción de impactos y amortiguación de presiones
  • Revestimiento y Formación de compartimentos corporales
  • Determinación de la forma de los músculos
  • Ayuda en la curación de heridas
  • Comunicación de cambios

 

 

FASCIA SUPERFICIAL

Estructura ininterrumpida de grosor variable que da la forma real al cuerpo. Tiene la capacidad y propiedad de deformarse y adaptarse sin cambios o daños permanentes.

 

FASCIA PROFUNDA

Es más densa e irregular. Infiltra la fibra muscular, penetra el músculo, y contiene nódulos grasos. Su orientación es primordialmente transversal.

Se compone de MIOFASCIA, VISCEROFASCIA y MENINGES.

 

MENINGES: Existe un vínculo directo con las meninges. Los pliegues de la Duramadre son una continuidad. Constituye un sistema de tejido conectivo interno con un importante vínculo anatómico: el PUENTE MIODURAL. En la región suboccipital existe una expansión fibrosa entre el Recto Posterior Menor de la Cabeza que se inserta en la Duramadre.

 

La Base Craneal Occipital es otra región del cuerpo donde hay un aumento de los tejidos miofasciales transversalmente orientados.

SISTEMA MEMBRANOSO CRANEAL

 

Sabemos que la fascia responde a estímulos de Compresión y Tracción. La causa más frecuente y clínicamente significativa de disfunción del sistema craneosacro es la tensión anormal del sistema de membranas durales. Cuando la duramadre soporta una tensión anormal en cierta dirección durante un período mantenido en el tiempo, las fibras de colágeno se alinean con la dirección de la tensión. La disección en cadáveres humanos permite ver estas disposiciones de organización anormal.

 

Para proceder al diagnóstico y tratamiento craneosacros, y para empezar a apreciar la importancia del sistema de membranas durales, consideraremos los huesos de la bóveda del cráneo como puntos duros de la membrana dural. Piensa en los huesos del cráneo y el sacro como palancas que pueden usarse para evaluar y tratar anomalías de la membrana dural.

 

Nueve estudios informaron sobre la movilidad o la fusión en las suturas craneales en adultos (Greenman 70; Frymann 71; Hubbard et al., 71; Kokich 76; Heifetz y Weiss 81; Pitlyk et al. 85; Kostopoulos y Keramidas 92). Aunque incompleta, las pruebas de la investigación apoyan la teoría de que el cráneo adulto no está siempre sólidamente fusionado y que varios movimientos entre los huesos craneales pueden ser posibles en un minuto. Sin embargo, ninguna investigación demostró que el movimiento en las suturas craneales realmente puede apercibirse a través de la manipulación manual.

 

Once estudios proporcionaron datos sobre el movimiento del líquido cefalorraquídeo (O’Connell 43; Du Boulay et al 72; Cardoso et al 83; Takizawa et al 83; Avezaat & van Eijndhoven 86; Enzmann et al 86; Feinberg y marca 87; Ursino 88 1 & 2; Zabolotny et al., 95; y Li et al. 96). Este conjunto de estudios proporciona evidencia sobre los mecanismos fisiopatológicos relacionados con movimiento del LCR para diagnóstico, tratamiento y seguimiento de lesiones cerebrales y otros trastornos neurológicos. Los estudios obtenidos verifican que la pulsación y movimiento del LCR es un fenómeno claramente observable medible por electroencefalogramas, resonancia magnética y monitorización de la presión intracraneal e intraspinal. Además, las pruebas de investigación apoyan la idea de que hay un «pulso» o «ritmo» craneal diferente de la actividad cardiaca o respiratoria.

 

Repaso Anatómico

“Sistema de Membranas de Tensión Recíproca”, (SUTHERLAND, 1939; MAGOUN, 1966).

  • Componente Vertical: Hoz del Cerebro y Hoz del Cerebelo
  • Componente Horizontal: Tienda del Cerebelo

 

Ahora que hemos definido las relaciones mecánicas para entender funcionalmente el sistema de la membrana dural craneosacra, se pueden usar los huesos donde se insertan estas membranas como palancas para influir en ellas y sus tejidos.

 

El Sistema Nervioso Central está protegido por:

 

  • Elementos óseos: la columna vertebral y el cráneo.
  • Membranas interpuestas entre el SNC y esos elementos óseos, las Meninges: Duramadre, Aracnoides y Piamadre.

 

La Duramadre, muy resistente y fibrosa, es la membrana más externa. Envuelve completamente el neuroeje desde la bóveda craneal hasta el conducto sacro.

Se divide en Duramadre Craneal y Duramadre Espinal.

Duramadre Craneal:

Membrana adherida a la cara interna de los huesos del cráneo. Emite prolongaciones o tabiques hacia el interior de la cavidad craneana que mantienen en su lugar a las distintas partes del Encéfalo.

Estos tabiques dividen la cavidad craneal en distintas celdas. Son:

 

Hoz del cerebro: separa los dos hemisferios cerebrales.

Hoz del cerebelo: separa los dos hemisferios cerebelosos.

Tienda del cerebelo: separa el cerebro del cerebelo.

Tienda de la hipófisis: protege la glándula en su parte superior.

Duramadre espinal:

Encierra completamente la médula espinal. Está separada de las paredes del conducto vertebral por el espacio epidural, que contiene grasa y está recorrido por arteriolas y plexos venosos.

 

Inserciones superiores:

  • Foramen magnum y parte posterior de los cuerpos vertebrales de C2 y C3.

 

Inserciones inferiores:

  • Porción anterior del canal de S2. Se continúa con el ligamento coccigeo.

 

Así se produce una conexión entre segmentos corporales muy distales como son el cráneo y el sacro: Principio de la Terapia Cráneo-Sacral.

 

 

Abordaje diagnóstico en fisioterapia de las disfunciones de la ATM

ETIOLOGÍA

En la actualidad, los dolores de la ATM pueden presentarse hasta en un 20% de la población sana. Según la clasificación de la Academia Americana de Dolor Orofacial (AAOP) nos damos cuenta de la variedad de causas que pueden desencadenar este tipo de trastornos. Congénitas, mecánicas, sistémicas, infecciosas, tumorales, … o coexistir varias de ellas dándonos un origen multifactorial.

Desde el punto de vista clínico resulta más fácil clasificar los posibles mecanismos causales en:

Macrotraumas: malformaciones, traumatismos craneofaciales, latigazos cervicales, tratamientos odontológicos prolongados, etc.

Microtraumas: pueden considerarse como factores predisponentes, o incluso desencadenantes: hiperlaxitud, hipermovilidad articular, bruxismo, inestabilidad oclusal.

Además de todo esto, es evidente la existencia de un factor emocional que influye en todos estos procesos; se ha comprobado que determinadas situaciones estresantes se acompañan de un aumento generalizado de la actividad muscular global. Estas situaciones pueden ser: estrés, ansiedad, frustración.

 

Entre estas posibles causas destacaremos las alteraciones de la oclusión dental. Se define normoclusión como aquella oclusión en la que entran en contacto mayor número de piezas dentales entre sí y en la que los cóndilos de la ATM se encuentran en su posición más retraída. Los problemas que pueden desencadenar alteraciones en este mecanismo son numerosos, destacando la importancia funcional del músculo masetero (Klemetti, 1996). La acción principal del masetero es la elevación y retracción mandibular. Su gran cantidad de fibras tipo I (de contracción lenta) le confiere dos funciones importantes, la antigravitatoria, y el control fino de la oclusión.

Existen diversos trabajos que revelan la importancia de la relación entre la actividad de la musculatura del miembro inferior y la musculatura oclusora (Morton, 1955. Buss, 1996. Fernández de las Peñas, 2013). Estos autores afirman que la inactivación de puntos gatillo miofasciales (PGM) en los músculos del miembro inferior tiene su repercusión sobre la apertura bucal.

 

El kinesiólogo Mariano Rocabado en uno de sus estudios clínicos pone en evidencia que la relación biomecánica craneomandibular, cervical, región hioidea y vías aéreas es una Unidad Funcional indivisible.

 

Actualmente es impensable separar la ATM de las estructuras que la rodean y del resto del cuerpo. La importante relación biomecánica y fisiológica que presenta en el cráneo y la cintura escapular la hace vulnerable a todos los cambios posicionales que sufren estos segmentos, influenciados a su vez por la postura general del individuo a través de las cadenas musculares y articulares y de sus conexiones fasciales.

Elaboración de la Historia

  • Historia del paciente. Anamnesis
  • Observación (postural)
  • Evaluación global
  • Examen de la columna cervical y la ATM
  • Exploración respiración
  • Exploración visceral
  • Exploración deglución


DIAGNÓSTICO

En DCM lo que se pretende valorar son sobre todo alteraciones funcionales, por ello la historia clínica es esencial. En ocasiones, y sobre todo con antecedentes de macrotraumas, la historia clínica será suficiente para establecer el desencadenante, por ejemplo en casos de latigazo cervical, donde las molestias craneomandibulares aparecen varias semanas después, cuando mejora el componente cervical.

En otros muchos casos nos guiaremos por síntomas referidos, especialmente por el dolor. Dolor temporomaseterino con irradiación hacia la nuca, dolor que empeora con la actividad funcional…

Los signos y síntomas mencionados: dolor orofacial, signos de desarreglo interno y limitación funcional, constituyen el 90% de los casos de pacientes con DCM, además pueden referir cefaleas, cervicalgias y acúfenos entre otros síntomas menos frecuentes.

 

Fisioterapia en la DCM: tratamiento multidisciplinar

Después de ver la variada etiología responsables de los síndromes de disfunción craneomandibular, es lógico pensar que no existe un tratamiento universal, sino más bien todo debe ir enfocado hacia un tratamiento multidisciplinar donde el paciente es valorado por el dentista, el fisioterapeuta, y el psicólogo en los casos más complejos, para posteriormente, en las sesiones clínicas, obtener unos objetivos y pautas de tratamiento, donde se delimitará la responsabilidad de cada miembro del equipo médico.

Tratamientos fisioterápicos:

Alimentación:

Una vez testada la alimentación del paciente estableceremos una alimentación baja en ácido araquidónico y grasa del tipo trans con el fin de disminuir las prostaglandinas E-2, causantes de casi todas las alergias que cursan con rinitis. Estableceremos una alimentación rica en vitaminas, minerales, agua y antioxidantes, para asegurarnos de que el sistema inmunológico responda bien a todas las agresiones externas y el colágeno muscular sea de buena calidad (capaz de responder a todas las correcciones ortopédicas que realicemos) (Mesa, 2013) y una alimentación rica en triptófano, aminoácido esencial productor de serotonina y melatonina.

Tratamiento curativo:

Para nuestro tratamiento utilizaremos todas las herramientas terapéuticas que tengamos a nuestro alcance: electroterapia, cinesiterapia, terapia manual, reeducación gestual y postural, fisioterapia osteoarticular, autotratamiento, ejercicios, cadenas musculares, etc.

Psiconeurológico:

Utilizaremos técnicas fisioterapéuticas encaminadas a tratar el sueño y las repercusiones de éste (ansiedad, depresión, nerviosismo, cansancio mental…):

 

La Terapia Cráneo-Sacral en Agua (TCS en Agua)

 

Nace como evolución de la terapia después de años de práctica clínica, simbiosis de los conocimientos de Watsu® (WAter ShiaTSU o Shiatsu en Agua) y Terapia Cráneo Sacral (TCS) en un entorno terapéutico como es el Agua. La TCS en Aguafacilita la independencia y el auto-reconocimiento, y produce efectos a nivel local y global que estarán dirigidas a mejorar la salud y bienestar del paciente. Lo que hace de la TCS en Agua un método interesante es que se nutre tanto de las herramientas del Watsu® como de la TCS.

 

Ambas disciplinas parten de los principios de escucha a los ritmos internos más sutiles, facilitación de los movimientos espontáneos y tendencias del cuerpo, observación de la necesidad, respeto de las limitaciones y una intervención terapéutica desde el Ser con el paciente, no tanto el Hacer al paciente. Desde estos fundamentos comunes surge la TCS en Agua en su desarrollo.

 

Este método está diseñado para equilibrar el ritmo cráneo sacral (RCS) y liberar las posibles restricciones del tejido conectivo a lo largo del cuerpo. El paciente, al estar en flotación, puede mover el cuerpo de una manera desinhibida que expresa los cambios en las tensiones y la movilidad del tejido. El terapeuta sencillamente habrá de seguir y acompañar este movimiento con las manos. Como los tejidos liberan restricciones, su viscoelasticidad cambia, y entran en una mejor alineación funcional (Upledger, 2010).

Evaluación y Tratamiento de la ATM

La mayoría de los problemas clínicos relacionados con la región de la cara, boca y ATM surgen de los temporales, o de los maxilares y el vómer. Estos problemas suelen centrarse en la relación con el esfenoides, y por tanto, con la base del cráneo.

La ausencia de una inserción de la membrana dural de estas estructuras simplifica considerablemente el diagnóstico y tratamiento. Las técnicas directas son, por tanto, más eficaces.

 

Referencias

 

  • Armijo Os, Frugone Zr, Garcia D, Amijo OL. Prevalencia de signos y sintomas en acientes que consultan al odontólogo en los consultorios de Talca. Kinesiología 2000; 60.
  • Chaitow L. Técnica Neuromuscular. Tratamiento de los tejidos blandos. Barcelona: Bellaterra, SA; 1981.
  • Gonzales H, Manns A. Forward head posture: its structural and functional influence on the stomatognathic system, a conceptual study. J Craniomand Pract 1996; 14: 71-80.
  • Green C, Martin CW, Basseett K, Kazanjjan A. A systematic review of craniosacral therapy: biological plausibility, assessment reliability and clinical effectiveness. Complement Ther Med. 1999 Dec; 7(4): 201-7.
  • Klemetti E. Sign of temporomandibular Dysfunction related to edentulousness and complete dentures: an anamnesic study. J Cranioand Pract1996; 14: 154-157.
  • Liem T. La osteopatía craneosacra. 1ª ed. Barcelona, Paidotribo, 2002.
  • Mann J et al. Craniosacral therapy for migraine: Protocol development for an exploratory controlled clinical trial. BMC Complementary and Alternative Medicine 2008, 8:28.
  • Matarán-Peñarrocha G et al. Influence of Craniosacral Therapy on anxiety, depression and quality of life in patients with fibromyalgia. eCAM. Sep 2009 :10.1093.
  • Pilat A. Terapias miofasciales: Inducción miofascial, 1ª ed. Madrid, Mc Graw Hill Interamericana, 2003.
  • Ricard, F. Tratamiento osteopático de las algias de origen cráneo-cervical, 1ªed. Madrid, Escuela de Osteopatía de Madrid, 2000.
  • Rocabado Seaton M. Cabeza y cuello tratamiento articular. Ed. Intermédica 1979. Capitulo 899-114, Capítulo 9, 119-129, Capítulo 11, 153-169.
  • Travell J, Simons L. Dolor y disfunción miofascial. 2002. Panamericana.
  • Upledger J, Vredevoogd J. Terapia Craneosacra I, 2ª ed. Barcelona, Paidotribo, 2010.
  • Upledger J. Cell Talk. Transmitting mind into DNA, 1ª ed. Berkeley, North Atlantic Books, 2010.
  • Upledger J. Craniosacral Therapy II. Beyond the dura, 1ª ed. Seattle, Eastland Press, 1998.

 

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